PHỤ LỤC II
MẪU BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP
(Kèm theo Thông tư số 08/2013/TT-TTCP ngày 31 tháng 10 năm 2013 của Thanh tra Chính phủ)
BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP NĂM: 2018
I. THÔNG TIN CHUNG
1. Người kê khai tài sản, thu nhập
– Họ và tên: Nguyễn Xuân Khôi – Năm sinh: 12 – 12 – 1966
– Chức vụ/chức danh công tác: Phó hiệu trưởng
– Cơ quan/đơn vị công tác: Trường Tiểu học An Long A
– Hộ khẩu thường trú: Số nhà 240 – Ấp Phú Yên – An Long – Tam Nông – Đồng Tháp
– Chỗ ở hiện tại: Số nhà 240 – Ấp Phú Yên – An Long – Tam Nông – Đồng Tháp
2. Vợ hoặc chồng của người kê khai tài sản, thu nhập
– Họ và tên: Châu Thị Thu – Năm sinh: 22 – 07 – 1966
– Chức vụ/chức danh công tác: Giáo viên dạy lớp
– Cơ quan/đơn vị công tác: Trường Tiểu học An Long A
– Hộ khẩu thường trú: Số nhà 240 – Ấp Phú Yên – An Long – Tam Nông – Đồng Tháp
– Chỗ ở hiện tại: Số nhà 240 – Ấp Phú Yên – An Long – Tam Nông – Đồng Tháp
3. Con chưa thành niên (dưới 18 tuổi) (con đẻ, con nuôi theo quy định của pháp luật)
a) Con thứ nhất:
– Họ và tên:………………………………………………………………
– Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………
– Hộ khẩu thường trú:……………………………………………………
– Chỗ ở hiện tại:…………………………………………………………
b) Con thứ hai (trở lên): Kê khai như con thứ nhất.
II. THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ TÀI SẢN
1. Nhà ở, công trình xây dựng:
a) Nhà ở:
– Nhà thứ nhất: Số nhà 240 – Ấp Phú Yên – An Long – Tam Nông – Đồng Tháp.
+ Loại nhà: nhà ở riêng lẻ; Cấp công trình: III.
+ Diện tích xây dựng: tầng trệt 144 (m2) và 1 tầng lầu với diện tích 72 (m2) nhà ở riêng lẻ.
+ Giá trị: 2.400.000.000 đồng ( Hai tỷ bốn trăm triệu đồng )
+ Giấy chứng nhận quyền sở hữu: Trường hợp đã có GCNQSH thì ghi rõ số Giấy chứng nhận số CH 02821, Uỷ Ban ND huyện Tam Nông cấp ngày 5 tháng12 năm 2016.
– Đồng sở hữu căn nhà nêu trên: 1. Nguyễn Xuân Khôi ; 2. Châu Thị Thu
+ Thông tin khác (nếu có):
– Nhà thứ hai (trở lên): Kê khai tương tự như nhà thứ nhất.
b) Công trình xây dựng khác:
– Công trình thứ nhất: ……………………………………………………………………
+ Loại công trình ……………Cấp công trình ………………………..…
+ Diện tích: ………………………………………………….……………
+ Giá trị: ……………………………………………………….…………
+ Giấy chứng nhận quyền sở hữu: …………………………….…………
+ Thông tin khác (nếu có): ……………………………….………………
– Công trình thứ hai (Trở lên): Kê khai tương tự như công trình thứ nhất.
2. Quyền sử dụng đất:
a) Đất ở:
– Mảnh thứ nhất: …………………………………………………………………………….
+ Địa chỉ: Thuộc liên I xã An Long – Tam Nông – Đồng Tháp.
+ Diện tích: 2676 m2
+ Giá trị: 160.000.000đ ( Một trăm sáu mươi triệu đồng )
+ Giấy chứng nhận quyền sử dụng: Số 0 772254.
+ Thông tin khác (nếu có): Ghi các thông tin bổ sung liên quan như:cho thuê, đang chuyển nhượng,…
– Mảnh thứ 2: (Mô tả như mảnh thứ nhất).
b) Các loại đất khác:
– Mảnh thứ nhất: ……………………………………………………………………………..
+ Địa chỉ: ……………………………………………………………………
+ Diện tích: ………………….………………………………………………
+ Giá trị: ……………………………………………………………….…..…
+ Giấy chứng nhận quyền sử dụng: …………………..…………….………
+ Thông tin khác (nếu có): ………………………………………………..…
– Mảnh thứ hai: (Mô tả như mảnh thứ nhất).
3. Tiền (tiền Việt Nam, ngoại tệ) gồm tiền mặt, tiền cho vay, tiền gửi cá nhân, tổ chức trong nước, tổ chức nước ngoài tại Việt Nam mà tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên.
Việc kê khai theo nguyên tắc: ghi bằng tiền Việt Nam, đối với ngoại tệ thì ghi nguyên tệ và số tiến quy đổi ra tiền Việt Nam theo tỷ giá công bố của NHNN Việt Nam tại thời điểm kê khai.
không có
4. Ô tô, mô tô, xe gắn máy,xe máy (máy ủi, máy xúc, các loại xe máy khác), tầu thủy, tầu bay, thuyền và những động sản khác mà Nhà nước quản lý (theo quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký) có tổng giá trị mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên.
– Ô tô
– Mô tô:
– Xe gắn máy: – Xe máy (máy ủi, máy xúc, các loại xe máy khác)
– Tầu thủy
– Tầu bay
– Thuyền
– Những động sản khác mà Nhà nước quản lý (theo quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký)
không có
5. Kim loại quý, đá quý, cổ phiếu, vốn góp vào các cơ sở kinh doanh, các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác có tổng giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên.
– Kim loại quý
– Đá quý
– Cổ phiếu
– Vốn góp vào các cơ sở kinh doanh
– Các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác
không có
6. Các loại tài sản khác mà giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên (như cây cảnh, bộ bàn ghế, tranh, ảnh, đồ mỹ nghệ và các loại tài sản khác).
không có
7. Tài sản, tài khoản ở nước ngoài gồm tất cả tài sản quy định từ Khoản 1 đến Khoản 6 nói trên nằm ngoài lãnh thổ Việt Nam.
không có
8. Các khoản nợ gồm: các khoản phải trả, giá trị các tài sản quản lý hộ, giữ hộ có tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên.
không có
9. Tổng thu nhập trong năm quy đổi thành tiền Việt Nam gồm các khoản lương, phụ cấp, trợ cấp, thưởng, thù lao, cho, tặng, biếu, thừa kế, thu nhập hưởng lợi từ các khoản đầu tư, phát minh, sáng chế, các khoản thu nhập khác.
Tổng thu nhập của cả hai vợ chồng, bao gồm: lương, phụ cấp, thưởng; được cho tặng; tiền cho thuê nhà, đất: Tiền lương của hai vợ chồng 240.000.000 đồng/năm( Hai trăm bốn mươi triệu đồng)
III. GIẢI TRÌNH SỰ BIẾN ĐỘNG CỦA TÀI SẢN, THU NHẬP (Biến động về tài sản, thu nhập, giải trình nguồn gốc tài sản tăng thêm)
+ Nếu tài sản tăng thi ghi tên tài sản vào cột loại tài sản; ghi vào cột tăng/giảm dấu “+”; giải thích nguyên nhân tăng vào cột nội dung giải trình nguồn gốc tài sản tăng.
+ Nếu tài sản giảm thi ghi tên tài sản vào cột loại tài sản; ghi vào cột tăng/giảm dấu “-“; giải thích nguyên nhân tăng vào cột nội dung giải trình nguồn gốc tài sản tăng.
+ Không có thì để trống.
| Loại tài sản, thu nhập | Tăng/ giảm | Nội dung giải trình nguồn gốc tài sản, thu nhập tăng thêm |
| 1. Nhà ở, công trình xây dựng (tăng, giảm về số lượng, diện tích hoặc thay đổi về cấp nhà, công trình so với kỳ kê khai trước đó):
a) Nhà ở: b) Công trình xây dựng khác: 2. Quyền sử dụng đất (tăng, giảm về số lượng, diện tích, thay đổi loại đất so với kỳ kê khai trước đó): a) Đất ở: Ấp Phú Thọ – An Long – Tam Nông – Đồng Tháp ( Đường bến đò An Long qua Tân Quới – Thanh Bình – Đồng Tháp, giấy CNQSD đất số: AD 730.621 b) Các loại đất khác: Thuộc liên I xã An Long – Tam Nông – Đồng Tháp, giấy CNQSD đất số:0 72254 3. Tiền (tiền Việt Nam, ngoại tệ) gồm tiền mặt, tiền cho vay, tiền gửi cá nhân, tổ chức trong nước, tổ chức nước ngoài tại Việt Nam mà tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên. – Tiền gửi tiết kiệm trong nước. 4. Các loại động sản: – Ô tô – Mô tô – Xe gắn máy – Xe máy (máy ủi, máy xúc, các loại xe máy khác) – Tầu thủy – Tầu bay – Thuyền – Những động sản khác mà Nhà nước quản lý (theo quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký) 5. Các loại tài sản: – Kim loại quý + Kim cương – Đá quý – Cổ phiếu – Vốn góp vào các cơ sở kinh doanh – Các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác có tổng giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên. 6. Các loại tài sản khác (như cây cảnh, bộ bàn ghế, tranh, ảnh, đồ mỹ nghệ và các loại tài sản khác) mà giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên. – Cây cảnh: 7. Tài sản, tài khoản ở nước ngoài gồm tất cả tài sản quy định từ Khoản 1 đến Khoản 6 nói trên nằm ngoài lãnh thổ Việt Nam. 8. Các khoản nợ gồm: các khoản phải trả, giá trị các tài sản quản lý hộ, giữ hộ có tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên. 9. Tổng thu nhập trong năm quy đổi thành tiền Việt Nam – Thu nhập từ lương, thưởng, phụ cấp, thù lao: 240.000.000/ năm – Hưởng lợi từ các khoản đầu tư: – Tổng các khoản thu nhập khác (cho thuê đất, nhà ở, được cho tặng, trúng số,…): |
“-“
“+” |
Bán
Thu nhập từ tiền lương của hai vợ chồng |
(Người kê khai tự xác định các loại tài sản tăng, giảm trong kỳ kê khai và giải trình nguồn gốc tài sản tăng thêm).
|
Ngày nhận Bản kê khai tài sản, thu nhập Tam Nông, ngày tháng 01 năm 2019 Người nhận Bản kê khai (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ/chức danh) |
Ngày hoàn thành Bản kê khai tài sản, thu nhập An Long, ngày 27 tháng 11 năm 2018 Người kê khai tài sản (Ký, ghi rõ họ tên)
Nguyễn Xuân Khôi
|